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Syndromes de loges

Qu’est qu’un syndrome de loges ?

On entend par syndrome de loges l’élévation pathologique de la pression intra-tissulaire dans un compartiment musculaire, le syndrome des loges déterminant une souffrance à la fois musculaire et nerveuse dont la sévérité est éminemment variable. On le rencontre essentiellement au niveau des jambes mais parfois dans d’autres localisations (avant-bras+++)

En fonction de son degré de gravité et de ses causes, il est possible d’individualiser et d’opposer deux tableaux cliniques :

  1. Une forme aiguë qui constitue une urgence chirurgicale. Son retard diagnostique est à l’origine de séquelles redoutables, qui se doublent d’implications médicolégales (fracture de jambe +++)
  2. Une forme chronique qui est de description plus récente. Elle atteint essentiellement les loges de jambe mais elle peut affecter aussi d’autres territoires musculaires comme les avants bras. Sa traduction clinique est une gêne fonctionnelle à l’effort pénalisant un adulte jeune et sportif. Certains sports sont à risque (athlétisme, roller pour les membres inférieurs et certains sports d’endurance comme la moto, la voile pour les membres supérieurs, etc…)

Ce syndrome suscite un intérêt croissant grâce à une meilleure approche et la diffusion des méthodes de mesure des pressions intra-tissulaires, seul moyen d’affirmer le diagnostic. Quant au traitement chirurgical, le seul moyen efficace pour traiter un syndrome de loges, il a radicalement changé depuis 10 ans, utilisant des techniques mini- invasives et endoscopiques afin de limiter les cicatrices et les séquelles.

Comment se présente le syndrome de loges ?

La forme la plus fréquente est l’atteinte chronique au niveau des jambes. La symptomatologie est le plus souvent bilatérale et sensiblement symétrique. Elle se résume à une douleur avec sensation de striction ou de tension musculaire, survenant à l’effort, obligeant à l’arrêt de ce dernier, cédant rapidement, et récidivant pour une même intensité de travail.

Une paralysie transitoire de la loge concernée est possible. Le plus souvent, les loges antérieure et externe sont les seules atteintes, la loge postérieure étant exceptionnellement en cause.

Des hernies musculaires sont retrouvées dans un tiers des cas, surtout près du tibia. Elles traduisent la surpression sous-jacente des masses musculaires qui finissent par s’extérioriser à travers l’aponévrose qui les recouvrent.

Comment fait-on le diagnostic d’un syndrome de loges ?

Le recours à une mesure des pressions musculaires lors d’une épreuve d’effort déclenchant la douleur permet de confirmer le diagnostic. Les mesures moyennes dans les loges antérieures sont en moyenne inférieures à 20 mm de mercure au repos, un chiffre supérieur à 60 mm après effort signant le syndrome de loges.

Il existe donc une différence entre contenu et contenant expliquant cette surpression : les masses musculaires gonflent à l’effort sans que les aponévroses qui les entourent ne puissent se distendre (surtout chez le jeune aux tissus rigides). Il se produit ensuite une souffrance musculaire et nerveuse.

Quel traitement ?

Le traitement consiste en une décompression par une aponévrotomie sous-cutanée des loges concernées, c’est à dire en une ouverture de la/des loges sur toute sa/leurs longueur(s).

Depuis 2008, ce traitement se fait chez nous sous contrôle endoscopique (caméra vidéo). Il est nécessaire de pratiquer deux/trois incisions cutanées d’environ 1 à 2 cm en regard de la loge concernée afin d’introduire un dispositif muni d’une caméra vidéo et d’un couteau permettant le geste tout en contrôlant l’entourage (notamment aux niveaux des jambes car il faut contrôler et éviter une atteinte du nerf musculo-cutané qui passe à cet endroit, idem pour les veines et petits nerfs sensitifs de l’avant-bras).

Ce traitement est le plus souvent efficace avec disparition des douleurs. Il permet également de réduire les incisions et d’améliorer la récupération par rapport aux techniques conventionnelles utilisées jusque-là :

Comment fait-on le diagnostic d’un syndrome de loges ?

Le recours à une mesure des pressions musculaires lors d’une épreuve d’effort déclenchant la douleur permet de confirmer le diagnostic. Les mesures moyennes dans les loges antérieures sont en moyenne inférieures à 20 mm de mercure au repos, un chiffre supérieur à 60 mm après effort signant le syndrome de loges.

Il existe donc une différence entre contenu et contenant expliquant cette surpression : les masses musculaires gonflent à l’effort sans que les aponévroses qui les entourent ne puissent se distendre (surtout chez le jeune aux tissus rigides). Il se produit ensuite une souffrance musculaire et nerveuse.

Pourquoi un traitement chirurgical est-il nécessaire ?

Le choix du traitement chirurgical sera défini en fonction de plusieurs paramètres :

Inefficacité de tous les traitements médicaux à l’exception de l’arrêt sportif

Inefficacité des mesures de prévention (techniques d’entraînement et choix du matériel)

Résultat des mesures de pression

Certitude d’élimination d’une autre cause de douleurs à l’effort du sportif (uniquement pour les membres inférieurs : fracture de fatigue, périostite, tendinopathie, syndrome de l’artère poplitée piégée et le syndrome canalaire isolé)

Après l’intervention, quelles sont les suites opératoires ?

Le cas le plus fréquent est le syndrome de loges des membres inférieurs : le séjour hospitalier postopératoire moyen est de deux jours. Les patients présentent souvent à la reprise de la marche une sensation de déséquilibre arrière pendant une durée moyenne de 15 jours (le geste étant souvent bilatéral, il y a donc 4 incisions qui
« tirent » en flexion dorsale de cheville).

La reprise sportive avec indolence complète ou quasi complète est la règle dans les deux mois avec un retour aux performances initiales. Dans certains cas, on constate même un dépassement des performances antérieures dû au fait que ces dernières étaient entravées auparavant par la douleur.

Quel sera le type de rééducation après l’intervention ?

Dans tous les cas de figure, il faudra :

Glacer régulièrement en cas de signes inflammatoires (vessie de glace, pack réfrigéré réutilisable)

Suivre les séances prescrites avec le kinésithérapeute (en fait le plus souvent reprendre simplement la marche)

Poursuivre ce travail quotidiennement une fois le retour à domicile effectué

Quels sont les résultats à attendre de cette intervention ?

Il s’agit d’une intervention dont les résultats sont fiables avec des reculs prolongés. Le principal bénéfice à attendre est la suppression des douleurs et une amélioration de la tolérance des activités sportives. La récupération se fait en plusieurs mois et finalement, il ne faut pas juger le résultat final avant 6 mois.

Quels sont les risques du traitement chirurgical ?

Comme toute intervention, un accident anesthésique est possible. Il est actuellement rarissime

Malgré toutes les précautions préopératoires, il existe des risques à ce type d’intervention. Ces complications chirurgicales potentielles sont variées mais rares. Certaines sont communes à toutes les interventions portant sur le membre inférieur, d’autres sont plus spécifiques :

Risques généraux :

Hématome (pouvant justifier un drainage)

Troubles de cicatrisation ou infection superficielle (pouvant justifier des soins locaux ou une reprise chirurgicale de la cicatrice)

Troubles de la sensibilité par atteinte des petits nerfs sensitifs sous-cutanés

Blessure d’une veine, d’une artère

Complication thromboembolique (phlébite et/ou embolie pulmonaire). Elle peut survenir chez n’importe quelle personne opérée du membre inférieur et ce malgré la prévention par héparine en injection sous-cutané. Au moindre doute, un doppler de contrôle sera réalisé

Risques spécifiques :

Des complications au cours de l’intervention : modification et/ou adaptation des gestes prévus en fonction des découvertes per-opératoires

Défaut de cicatrisation avec au pire apparition d’une nécrose cutanée.
Réapparition des douleurs, souvent en rapport avec une récidive de la compression (cicatrisation rigide reproduisant la symptomatologie. Dans ces cas, une intervention libératrice itérative semble licite et efficace, avec bien souvent la nécessité non pas d’ouvrir une seconde fois (aponévrotomie), mais d’enlever l’aponévrose (aponevrectomie) recouvrant la loge en question. Ce cas de figure est exceptionnel.

En conclusion

Le syndrome de loges chronique représente 5 % de la pathologie du jeune sportif. Il ne faut pas hésiter, si les pressions intramusculaires sont élevées, à faire cette aponévrotomie qui donne de bons résultats. En effet, ce traitement est simple, efficace, permettant d’obtenir l’indolence et surtout de récupérer le niveau sportif antérieur de façon rapide.

Liens vidéo

Traitement chirurgical du syndrome de loges
Compass™ Compartment Pressure Tutorial

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