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Rupture du tendon d’Achille

Les ruptures du tendon d’Achille sont fréquentes et leur traitement reste discuté à l’heure actuelle. Néanmoins, les sutures percutanées sont de plus en plus utilisées en première intention car elles minimisent les complications du traitement chirurgical tout en permettant d’en espérer ses avantages (restitution de l’anatomie, réduction de la durée du traitement).

Dans notre pratique, les autres méthodes ne survivent que par les contre-indications à ce traitement mini-invasif. Il s’agit :

Des situations ou le traitement chirurgical n’est pas souhaitable (patient inopérable, situation locale défavorable)

Des ruptures vues tardivement (au delà de quelques jours, l’hématome s’organise et s’interpose entre les deux berges de la rupture)

Les ruptures basses (près de l’insertion calcanéenne), où la nécessité d’un réamarrage trans-osseux justifie un abord chirurgical classique et les ruptures hautes (à la jonction entre muscle et tendon), où l’ancrage des harpons risque d’être aléatoire et où surtout le traitement fonctionnel trouve sa meilleure indication

Dans ces situations, on discutera :

Le traitement fonctionnel (orthèse en équin puis rééducation précoce) ou plus sûrement le traitement orthopédique (immobilisation en équin prolongée puis talonnette de marche): nombreux avantages (pas d’hospitalisation, d’anesthésie, de cicatrice, de complications infectieuses à craindre) mais inconvénients majeurs (lenteur des suites et de la reprise sportive, allongement fréquent du tendon, cicatrice tendineuse souvent épaisse, fibreuse et/ou nodulaire, rupture itérative de l’ordre de 15 %)

le traitement chirurgical conventionnel (chirurgie de suture directe sous contrôle de la vue, méthode la plus classique et la plus répandue): nombreux avantages (quasi-certitude d’une cicatrisation tendineuse de qualité, récupération de la longueur et de la tension du tendon, diminution des délais de récupération sportive) mais inconvénients potentiels (problèmes cutanés immédiats chez le fumeur, le diabétique, exposant à l’infection dans 20 % des cas, problèmes plus tardifs de cicatrice ou et/ou d’adhérences)

En pratique, le traitement chirurgical par suture percutanée est réalisé lors du courte hospitalisation (24 heures maximum, procédure possible en ambulatoire). On utilise un matériel spécial, le TENOLIG®, composé d’un fil monté sur aiguille sur lequel est monté un harpon permettant un ancrage tendineux. Le but est d’obtenir sans abord chirurgical “à ciel ouvert” un affrontement correct des deux extrémités rompues du tendon d’Achille.

Le premier point est de faire le diagnostic, sans perdre de temps. Cliniquement, il est facile même si dans 20 % des cas, les patients sont vus tardivement. Les examens complémentaires sont souvent faussement rassurants (en particulier l’échographie, qui conclue souvent à une rupture partielle alors qu’elle est quasiment toujours complète) :

Le second point concerne la technique chirurgicale proprement dite : il s’agit d’obtenir sans abord chirurgical “à ciel ouvert” un affrontement correct des deux extrémités rompues du tendon d’Achille, ce grâce au TENOLIG®, sans dévasculariser, en conservant l’hématome de la rupture (bénéfique pour la cicatrisation), ce qui permet une mobilisation précoce (bénéfique pour le rétablissement rapide de fibres tendineuses élastiques efficaces) :

1ère période : J1- J+3 semaines (constitution du cal primaire) :

Phase de constitution du cal primaire. Immobilisation en équin à 30°, aucun appui, surveillance cutanée (réfection du pansement) et prévention des phlébites (anticoagulants). Physiothérapie.

2ème période : J+3 semaines-J+6 semaines (cicatrisation conjonctive) :

Phase de cicatrisation. Immobilisation dans une orthèse amovible permettant l’appui et la diminution progressive de l’équin jusqu’à 10°, mobilisation quotidienne de la cheville en flexion plantaire et flexion dorsale. Physiothérapie. Ablation du TENOLIG® au Bloc opératoire à 6 semaines (totalement indolore).

3ème période : J+6 semaines-J+12 semaines (maturation du cal, récupération des propriétés physiques du tendon):

Phase de maturation du cal et de la récupération des propriérés physiques du tendon. Appui complet mais prudent (risque de rupture) avec talonnette de protection, récupération complète des amplitudes et musculation du triceps, travail de coulissage du tendon en évitant la détente, reprise des sports sans saut monopode (ex : natation, cyclisme)

4ème période : A partir de J+12 semaines (cicatrisation définitive):

Phase de cicatrisation définitive. Poursuite de la rééducation, renforcement musculo-tendineux, reprise de la course à pied puis progressivement des autres activités sportives

NB : Prévention des complications thrombo-emboliques (phlébite, embolie pulmonaire) par anticoagulants jusqu’à la reprise d’un appui complet

Conclusion :

Le TENOLIG® constitue un grand progrès dans la prise en charge des ruptures du tendon d’Achille. C’est l’exemple type d’un mode de chirurgie moins délabrant mais plus exigeant sur le plan technique. Les échecs sont rares et en moyenne, le patient gagne 2 mois sur la récupération fonctionnelle

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