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Prothèse partielle de genou

L’arthrose du genou est devenue une épidémie avec des genoux détruits de plus en plus tôt (sports) et une pose de prothèses de plus en plus fréquente (Baby-Boom et allongement de l’espérance de vie).

 

Aux États unis, le taux d’accroissement annuel de poses de prothèses est de 10% (4 fois plus de prothèses de genou que de hanche…).

 

Dans ce contexte de destruction articulaire (n’intéressant pourtant le plus fréquemment qu’un seul des trois compartiments du genou, l’interne), les prothèses uni-compartimentaires (PUC) initialement les premières posées ont été délaissées au profit des prothèses totales de genou (PTG) considérées comme moins artisanales, plus faciles à poser et plus fiables à long terme.

Cela a fait « exploser » leurs indications depuis les années 1980, avec actuellement 80000 poses/an en France (650000/an aux États Unis).

Mais ces prothèses totales, malgré de bons taux de survies exposent à des complications importantes (pertes sanguines élevées, risque de phlébite ou d’embolie, nécessité d’un centre de rééducation, récupération fonctionnelle difficile, risque infectieux plus important) et ne peuvent ressembler à un genou normal (sacrifice de ligaments, fonctionnement différent d’un genou normal, flexion limitée, douleurs résiduelles possibles), ce qui peut poser problème actuellement chez des sujets actifs.

La demande fonctionnelle des patients étant plus importante que par le passé du fait de la nécessité d’obtenir un genou le plus oublié possible, les indications des PUC ont donc été étendues depuis quelques années, la PTG ne pouvant répondre à ce cahier des charges.

Par ailleurs, les prothèses n’étant pas éternelles, se pose le problème d’une éventuelle reprise dans le futur pour un changement chez un patient qui pourra peut-être vivre la moitié de sa vie avec une prothèse.

Or changer une PUC est plus facile que de changer une PTG.
Dans ce contexte, la PUC ou « petite prothèse » retrouve un regain d’intérêt car elle est désormais mieux posée, elle est logique et a évolué (amélioration des matériaux, développement des méthodes de pose mais aussi techniques de planification 3D, utilisation de la chirurgie par ordinateur etc…).

On assiste donc actuellement au retour à une chirurgie moins radicale, certains associant d’autres gestes s’il le faut pour éviter la prothèse totale (reconstruction du ligament croisé, autre PUC, ostéotomie de réaxation), ce nouveau concept de « chirurgie prothétique et conservatrice » permettant d’augmenter la part des PUC de 10 à 50% des prothèses posées.

Le futur doit donc être différent. Utiliser une prothèse partielle ou PUC permet de ne pas se couper les ponts et d’avoir une stratégie finale de prothèse totale en réserve en sachant que certaines séries montrent des reculs sans reprise à plus de 25 ans (faible taux de reprise pour progression de l’arthrose dans les autres compartiments).

Au final, plus on est âgé, plus on est jeune, plus cela pousse à poser PUC en cas d’usure du cartilage supérieure à 50 %. Autrement, d’autres méthodes que les prothèses sont à privilégier.

Parfois dénigrées ou abandonnées pour différentes raisons (courbes de survie mondiales qui mélangeaient les différentes causes et implants, référence absolue de la PTG, moindre enseignement universitaire), la PUC reste une chirurgie de passionnés conscients :

De la nécessité d’indications précises

Du fait que technique chirurgicale est plus exigeante que pour la PTG.

Des avantages incontestables de ces petits implants (risque septique quasi nul, coût, meilleur résultat fonctionnel, rapidité de la rééducation).

Grâce à ces données et à la personnalisation du choix des implants, la courbe de survie espérée peut-être identique à celle d’une prothèse totale avec un genou quasi-oublié et aux résultats fonctionnels meilleurs.
Chez le sujet encore actif, la PUC permet d’envisager une reprise de travail plus précoce si on la compare aux prothèses totales et ces arguments sont encore trop souvent oubliés dans l’indication d’une prothèse de genou qui peut être définitive sans être qualifiée de « prothèse provisoire ».

Par ailleurs, le contexte économique actuel fourni des arguments supplémentaires à ce type de chirurgie utilisant des implants de coûts modérés, qui limitent les durées d’hospitalisation, de rééducation et d’indisponibilité.

Enfin, les progrès de la chirurgie prothétique en général, le concept de chirurgie mini-invasive et les techniques de récupération rapide après chirurgie de même que l’amélioration des techniques anesthésiques permettent dorénavant de réduire encore les complications et d’espérer dans un futur proche la mise en place de ces prothèses au cours d’hospitalisations réduites (voire même en hôpital de jour) avec des résultats gratifiants, à la fois pour le patient et le chirurgien.

Conclusions et futur :

Dans le cadre de l’arthrose du genou ou gonarthrose, qui devient une épidémie (arthroplastie primaire et bientôt surtout l’explosion du nombre des reprises chirurgicales), la PUC est logique, donne de meilleurs résultats qu’une prothèse totale, mais répond à un cahier des charges précis.

Elle a évolué mais nécessite des mains entrainées car les règles de pose ne sont pas celles de la PTG.
Passé le cap des 2 ans et sans faillite mécanique, la durée de survie de la prothèse est la même que celle d’une prothèse totale, le résultat fonctionnel meilleur en plus.

Par ailleurs, il existe un faible taux de reprise pour extension de l’arthrose aux deux autres compartiments du genou.

C’est une chirurgie de passionnés qui a de beaux jours devant elle car elle est économe (os, couts), élégante (c’est de la marqueterie !), et continue de se développer avec l’informatisation des systèmes de mise en place (planification, guides, robots…) et la mise au point de nouvelles prothèses.

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